Errore del medico e riparto dell’onere probatorio
23 Settembre 2021 |Il riparto dell’onere della prova nel giudizio avente ad oggetto il risarcimento del danno causato da un errore del medico o della struttura sanitaria, comporta che l’attore ha il solo onere, ex art. 1218 c.c., di allegare e provare l’esistenza del contratto, e di allegare l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’ errore del medico e l’aggravamento delle proprie condizioni di salute. Sarà invece il convenuto a dimostrare che non vi è stato l’inadempimento ovvero che esso pur essendo sussistente non è stato la causa efficiente dei danni lamentati dall’attore.
Tribunale Nola sez. II del 12 marzo 2011
1. Individuazione dei fatti di causa.
Preliminarmente, deve darsi atto che la presente sentenza viene estesa senza la concisa esposizione dello “svolgimento del processo” e, dunque, in base alle indicazioni di cui al secondo comma dell’art. 132 cod. proc. civ., come modificato per effetto dell’entrata in vigore dell’art. 45, comma 17, della legge 18 giugno 2009, n. 69, trattandosi, ai sensi di quanto previsto dall’art. 58, comma 2, di quest’ultima legge, di disposizione normativa suscettibile di trovare applicazione con riguardo ai giudizi che, alla data della suddetta entrata in vigore (4 luglio 2009), risultino ancora pendenti in primo grado, così come quello in esame. Pertanto, devono, all’uopo, considerarsi integralmente richiamati dalla presente pronuncia, sia gli atti introduttivi e di costituzione delle parti, sia i successivi scritti difensivi ed i verbali di causa.
Ciò posto, i fatti esposti in citazione da G. P. a sostegno della sua odierna pretesa risarcitoria, fondata sia sull’asserita erroneità dell’intervento chirurgico di “Asportazione di cataratta all’occhio sinistro con impianto di IOL”, praticatogli dal dott. C. A. presso la Casa di Cura “Nostra Signora di Lourdes” S.p.a. in data 10.4.1997, sia sulla affermata violazione dell’obbligo del cd. “consenso informato”, sono sostanzialmente dimostrati per tabulas dalla documentazione sanitaria ritualmente depositata dall’attore e non tempestivamente contestata dalla convenuta casa cura costituitasi soltanto all’udienza del 25.3.2003 (cfr. comparsa di costituzione).
L’attore, invero, ha dedotto (cfr. atto di citazione): a) che, a seguito della diagnosi posta, nel mese di gennaio dell’anno 1997, dal suo medico-oculista di fiducia (dott. G. P.), in data 7.4.1997, ero ricoverato presso il centro di microchirurgia oculare della Casa di Cura ” Nostra Signora di Lourdes”, onde sottoporsi al prescritto intervento di asportazione della cataratta di cui soffriva all’occhio sinistro con sostituzione del cristallino mediante impianto di una lente intraoculare; b) che, in data 10.4.1997, il predetto intervento era eseguito dal dott. C. A., direttore del menzionato centro; c) che, in particolare, dopo l’intervento era rimasto praticamente cieco dall’occhio sinistro; d) che, dimesso dalla clinica in data 18.4.1997, persistendo la quasi totale cecità dell’occhio sinistro, in data 21.4.1997, veniva ricoverato presso l’ospedale oftalmico di Roma, i cui sanitari, all’esito degli accertamenti compiuti sull’occhio sottosposto al su descritto intervento chirurgico, riscontravano “la rottura dell’orletto pupillare, grosse pieghe alla Descenet, un edema corneale diffuso ed un’iperemia congiuntivale”; e) che, in data 28.4.1997, era dimesso con la diagnosi di “Esiti estrazione cataratta, cheratopatia”. è, altresì, emerso che, a causa della riscontrata patologia, successivamente, in data 9.5.1998, il P. era sottoposto, sempre presso l’ospedale oftalmico di Roma, ad un intervento di cheratoplastica perforante.
A dimostrazione di tali assunti, il P. ha (ritualmente) prodotto, tra l’altro, come emerge anche dal paragrafo “esame della documentazione sanitaria presente agli atti” della relazione del c.t.u. dott. D. N. depositata il 30 gennaio 2004 (cfr. in atti):
a) certificato rilasciato dalla casa di cura ” Nostra Signora di Lourdes” del 2.4.1997, a firma dott. C. A., con cui si richiedeva il ricovero dell’attore presso l’indicata struttura sanitaria onde procedere al prescritto intervento;
b) copia della cartella clinica nr. 2211 della medesima casa di cura, da cui si ricavano: le date di ricovero (7.4.1997) e di dimissione (18.4.1997); la diagnosi di ingresso (Cataratta OS); la tipologia di intervento ivi praticato il 10.4.1997 (facoemulsificazione); l’insorgere di un edema corneale successivamente all’intervento e medicato dal personale sanitario della casa di cura; le prescrizioni impostegli al momento della dimissione (terapia medica + controllo ambulatoriale per il 24.4.1997);
c) certificazione rilasciata dall’ambulatorio di oftalmologia dell’USL RM 11, con diagnosi: “OS esiti di estrazione di cataratta, cheratopatia. Prescritta terapia medica locale e generale”;
d) cartella clinica n. 93129/1997 relativa al ricovero del 21.4.1997 presso la divisione di Oftalmologia della USL RM n. 17, da cui veniva dimesso in data 24.4.1997 con diagnosi di ” Cheratopatia Bollosa, pieghe della Descemet”;
e) certificato rilasciato in data 16.6.1997 dal dott. G. M. che confermava la diagnosi formulata dalla struttura ospedaliera capitolina di cheratopatia bollosa grave;
f) referto dell’esame ecografico eseguito presso la clinica Villa del Sole di Napoli, dal quale emergeva ” la disomogeneità vitreale a riflettività liminare, retina ovunque sul piano nervo ottico di dimensione normale”;
g) copia della cartella clinica nr. 1579, rilasciata dall’USL RM-E, da cui si evincono: le date di ricovero (4.5.1998) e di dimissione (13.5.1998); la diagnosi definitiva: “cheratopatia bollosa in pseudoafachico”; la tipologia di intervento chirurgico ivi praticatogli il 7.5.1998 (cheratoplastica perforante); il successivo decorso post-operatorio;
i) una relazione medico legale, datata 18.10.1997, del dott. A. G., con la indicazione dei postumi residuatigli.
Tanto premesso, poiché l’odierna istanza risarcitoria dell’attore si fonda, come si è detto in precedenza, sull’affermazione di una pretesa responsabilità del convenuto A. e della casa di cura “Nostra Signora di Lourdes” sia per l’asserita erroneità dell’intervento chirurgico di asportazione della cataratta all’occhio sinistro con impianto di IOL al primo praticato il 10.4.1997, sia sull’assunta violazione del cd “consenso informato”, appare, allora, opportuno, preliminarmente alla individuazione di eventuali profili di responsabilità professionale nell’accaduto imputabili al menzionato sanitario come presupposto di quella della suddetta casa di cura, riepilogare la corrispondente evoluzione giurisprudenziale in materia.
2. La responsabilità professionale del medico e della struttura sanitaria.
Secondo la costante giurisprudenza della Suprema Corte (cfr. tra le più recenti Cass. 13.1.2005, n. 583), da cui non vi è motivo di discostarsi, la responsabilità del medico è pacificamente ricondotta nell’ambito contrattuale, essendo irrilevante la mancanza di una stipulazione diretta col paziente, in particolare nei casi di medico dipendente dalla struttura sanitaria in cui sia attuato l’intervento. Ed infatti, gli ultimi approdi della giurisprudenza di legittimità, seguita pressoché costantemente ed uniformemente da quella di merito, hanno condotto all’affermazione di una responsabilità contrattuale derivante dalla fattispecie del cosiddetto contatto sociale da cui scaturisce ex lege, una serie di prestazioni e di obblighi specifici: lealtà reciproca, diligenza e perizia professionali, informazioni prima e durante il trattamento sanitario e perfino dopo la fine delle terapie. Una serie di obbligazioni dunque tra soggetti determinati e di contenuto specifico, dirette a soddisfare un interesse predefinito, e non, o meglio, non solo l’interesse generico a non subire lesioni nella sfera dei propri diritti. Sotto l’aspetto degli obblighi e delle prestazioni, cioè, non sono rinvenibili differenze di rilievo a seconda che il rapporto nasca da un vero e proprio accordo negoziale diretto tra medico e paziente ovvero dal contratto intercorso tra quest’ultimo e la struttura sanitaria in cui il medico, a qualsiasi titolo, presta la sua attività (cfr., in tal senso ed ex permultis, Cass. 22 gennaio 1999, n. 589, Cass. SS. UU., 1° luglio 2002, n. 9556 e Cass. 19 aprile 2006, n. 9085 Cass.; Cass. Sezioni Unite n. 577/2008).
Pertanto, la responsabilità del medico per i danni causati al paziente postula la violazione dei doveri inerenti al suo svolgimento, tra i quali quello della diligenza, che va a sua volta valutato con riguardo alla natura dell’attività e che, in rapporto alla professione di medico chirurgo, implica una scrupolosa attenzione ed un’adeguata preparazione professionale (cfr. Cass. 12.8.1995, n. 8845).
Infatti il medico specialista, nell’adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività professionale, è tenuto ad una diligenza che non è solo quella del buon padre di famiglia, come richiesto dall’art. 1176, primo comma, ma è quella specifica del debitore qualificato, come indicato dall’art. 1176, secondo comma, la quale comporta il rispetto di tutte le regole e degli accorgimenti che nel loro insieme costituiscono la conoscenza della professione medica.
Il richiamo alla diligenza ha, in questi casi, la funzione di ricondurre la responsabilità alla violazione di obblighi specifici derivanti da regole disciplinari precise.
In altri termini, sta a significare applicazione di regole tecniche all’esecuzione dell’obbligo, e quindi diventa un criterio oggettivo e generale e non soggettivo. Ciò comporta, come è stato rilevato dalla dottrina, che la diligenza assume nella fattispecie un duplice significato: parametro di imputazione del mancato adempimento e criterio di determinazione del contenuto dell’obbligazione.
Nella diligenza è quindi compresa anche la perizia da intendersi come conoscenza ed attuazione delle regole tecniche proprie di una determinata arte o professione.
Comunemente si dice che trattasi di una diligentia in abstracto, ma ciò solo per escludere che trattisi di diligentia quam in suis, e cioè la diligenza che normalmente adotta quel determinato debitore. Per il resto il grado di diligenza, per quanto in termini astratti ed oggettivi, deve essere apprezzato in relazione alle circostanze concrete e tra queste, quanto alla responsabilità professionale del medico, rientrano anche le dotazioni della struttura ospedaliera in cui lo stesso opera.
Il livello di diligenza richiesto, dunque, viene in rilievo sotto un duplice profilo sia oggettivo che relativo. Non basta, cioè, che il debitore abbia impiegato tutta la competenza, la prudenza e l’attenzione di cui è capace: se la prestazione non raggiunge il livello oggettivo della diligenza media egli risulterà inadempiente. Ma va sottolineato pure che la diligenza da prendere a parametro è relativa, perché varia in funzione del tipo di contratto, dell’oggetto della prestazione e della stessa qualifica professionale del debitore, fermo restando, però, che all’interno di ciascun tipo di obbligazione, il livello di diligenza richiesto sarà quello medio (per una applicazione, Cass. n. 7997/2005).
A norma dell’art. 2236 c.c., poi, applicabile anche ai medici, qualora la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera risponde dei danni solo in caso di dolo o colpa grave.
Va altresì rilevato che la limitazione di responsabilità professionale del medico specialista ai soli casi di dolo o colpa grave, ai sensi dell’art. 2236 c.c., attiene esclusivamente alla perizia, per la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, con esclusione dell’imprudenza e della negligenza (cfr. Cass. 16/02/2001, n. 2335; Cass. 18.11.1997, n. 11440; Corte Cost. 22.11.1973, n. 166).
Pertanto, il professionista risponde anche per colpa lieve quando per omissione di diligenza o di prudenza provochi un danno nell’esecuzione di un intervento operatorio o di una terapia medica.
In altri termini, la limitazione della responsabilità del medico alle sole ipotesi di dolo o colpa grave si applica unicamente ai casi che trascendono la preparazione media (cfr. Cass. 11.4.1995, n. 4152), ovvero perché la particolare complessità discende dal fatto che il caso non è stato ancora studiato a sufficienza, o non è stato ancora dibattuto con riferimento ai metodi da adottare (cfr., Cass. 12.8.1995, n. 8845).
Deve, quindi, trattarsi di casi richiedenti una capacità professionale superiore alla media, con la conseguenza che se tale capacità non può pretendersi da tutti, ben può pretendersi invece sia la competenza necessaria per riconoscere le difficoltà del problema, sia la prudenza di non assumere casi per i quali non si sia attrezzati. Pertanto, in mancanza di tale superiore livello di capacità professionale, costituisce colpa grave l’assumere un tale caso clinico (cfr., Cass. n. 1476/1977) e, ancor prima, non saperne riconoscere la speciale difficoltà (Cass. n. 12273/2004).
La disposizione, letta secondo la prospettata esegesi, può essere ricondotta a sistema. Per un verso essa conferma che la diligenza richiesta in via generale è sì quella media, ma tale parametro è essenzialmente relativo, perché lo standard medio varia in relazione alla qualifica professionale del debitore e al livello di specializzazione della struttura sanitaria (per la riconduzione dell’art. 2236 al profilo della relatività della diligenza, Cass. n. 10297/2004; 23918/2006). Per altro verso – e in questo sostanzialmente consiste la “deroga” – il senso della disposizione va rinvenuto nell’intento di non scoraggiare i professionisti dall’assumere la cura di tali casi, escludendo che detta assunzione (sempre che non sia avventata) possa ingenerare aspettative o pretese che vadano oltre il limite in tal modo precisato.
La Suprema Corte, poi, ha costantemente configurato la responsabilità dell’ente ospedaliero come di natura contrattuale, sul rilievo che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale ovvero di un intervento chirurgico, comporta la conclusione di un contratto (cfr., Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141; Cass. 8 marzo 1979, n. 1716; Cass. 1 marzo 1988, n. 2144; Cass. 4 agosto 1988, n. 6707; Cass. 27 maggio 1993, n. 5939; Cass. 11.4.1995, n. 4152; Cass. 27 luglio 1998, n. 7336; Cass. 2 dicembre 1998, n. 12233; Cass. 22 gennaio 1999, n. 589, in motiv.; Cass. 1 settembre 1999, n. 9198; Cass. 11 marzo 2002, n. 3492; Cass. 14 luglio 2003, n. 11001; Cass. 21 luglio 2003, n. 11316, in motiv; Cass. 4 marzo 2004, n. 4400; Cass. 14 luglio 2004, n. 13066; Cass. 23 settembre 2004, n. 19133; Cass. 2 febbraio 2005, n. 2042; Cass. 18 aprile 2005, n. 7997; Cass. 11 novembre 2005, n. 22894; Cass. 24.5.2006, n. 12362).
Si tratta, in particolare: a) di un contratto atipico, con effetti protettivi nei confronti del terzo, che fa sorgere a carico dell’ente ospedaliero (o della casa di cura privata), accanto ad obblighi lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, di quello paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni (cfr., sostanzialmente in tal senso Cass. SS.UU. 1.7.2002, n. 9556); b) di un contratto a prestazioni corrispettive in quanto fa sorgere anche l’obbligazione di versare il corrispettivo per la prestazione resa dalla struttura sanitaria (pubblica o privata), restando irrilevante che questa obbligazione sia estinta dal paziente, dal suo assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente.
La responsabilità contrattuale di tale struttura nei confronti del paziente può dunque derivare, a norma dell’art. 1218 c.c., sia dall’inadempimento di quelle obbligazioni che sono direttamente a carico dell’ente debitore, sia, a norma dell’art. 1228 c.c., dall’inadempimento della prestazione medico – professionale svolta direttamente dal sanitario, che assume la veste di ausiliario necessario del debitore.
è poi irrilevante stabilire, nella fattispecie che ci occupa, se detta responsabilità sia conseguenza dell’applicazione dell’art. 1228 c.c., per cui il debitore della prestazione che si sia avvalso dell’opera di ausiliari risponde anche dei fatti dolosi o colposi di questi, ovvero del principio di immedesimazione organica, per cui l’operato del personale dipendente di qualsiasi ente pubblico o privato ed inserito nell’organizzazione del servizio determina la responsabilità diretta dell’ente medesimo, essendo attribuibile all’ente stesso l’attività del suo personale (cfr. Cass. Civ. n. 9269/1997 e Cass. Civ. n. 10719/2000).
Infatti, ciò che rileva, in questa sede, è che l’ente ospedaliero risponde direttamente della negligenza ed imperizia dei propri dipendenti nell’ambito delle prestazioni sanitarie effettuate al paziente: in altri termini, l’ente ospedaliero è contrattualmente responsabile se il suo medico è almeno in colpa, applicandosi il corrispondente regime dell’onere probatorio.
L’affermata natura contrattuale della responsabilità della casa di cura, del resto, non ha mancato, proprio in epoca assai recente, di trovare il conforto delle Sezioni Unite Civili della Suprema Corte di Cassazione, le quali con la ormai notissima sentenza dell’11 gennaio 2008, n. 577 hanno prestato sostanziale adesione a tale opzione ermeneutica, affermando che, “per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono a livello normativo gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria” (cfr., nello stesso senso Cass. 25.2.2005, n. 4058).
In definitiva, possono ritenersi approdi unanimemente condivisi dalla Corte di Nomofilachia sia l’inquadramento della responsabilità della struttura sanitaria nell’ambito della responsabilità contrattuale, – sul rilievo che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (Cass. n. 1698 del 2006; Cass. n. 9085 del 2006; Cass. 28.5.2004, n. 10297; Cass. 11 marzo 2002, n. 3492; 14 luglio 2003, n. 11001; Cass. 21 luglio 2003, n. 11316); sia la qualificazione giuridica in termini pressoché analoghi dell’obbligazione assunta, nei confronti del paziente, dal medico che abbia eseguito l’intervento a prescindere dalla circostanza che quest’ultimo sia dipendente dalla struttura sanitaria in cui venga eseguito l’intervento ovvero sia il medico di fiducia del paziente in quest’ultima ricoverato. A questi fini è, infatti, sufficiente che la struttura sanitaria comunque si avvalga dell’opera del medico, non valendo ad escludere la sua responsabilità la circostanza che ad eseguire l’intervento sia un medico di fiducia del paziente, sempre che la scelta cada (anche tacitamente) su un professionista inserito nella struttura sanitaria ovvero che si avvalga di tale struttura, giacché la scelta del paziente risulta in tali ipotesi operata pur sempre nell’ambito di quella più generale ed a monte effettuata dalla struttura sanitaria, come del pari irrilevante è che la scelta venga fatta dalla struttura sanitaria con (anche tacito) consenso del paziente (cfr., Cassazione civile, sez. III, 13/04/2007, n. 8826; Cass. 14 giugno 2007 n. 13953; Cass. 14 luglio 2004 n. 13066; Cass. 22 dicembre 1999, n. 589; Cass. 29.9.2004, n. 19564; Cass. 21.6.2004, n. 11488; Cass. n. 9085 del 2006).
In definitiva, non rileva che il sanitario che esegue l’intervento possa essere anche sanitario di fiducia del paziente, ove la scelta ricada su un soggetto comunque collegato all’organizzazione aziendale della casa di cura. La prestazione dell’ausiliario, cioè del medico, è necessaria per l’esecuzione della prestazione della casa di cura, che si obbliga alla messa a disposizione del personale medico e paramedico e delle attrezzature necessarie per l’intervento e, dunque, si avvale del medico, sia pure di fiducia, del paziente.
Sulla scorta di tali premesse, la S.C. ha ritenuto accertato che il medico operatore, nel caso sottoposto al suo esame, era “collaboratore della clinica” e, quindi, pur scelto dalla paziente, era comunque “ausiliario” del debitore stante la sussistenza di un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e l’organizzazione aziendale.
Facendo applicazione di tali condivisibili principi, deve osservarsi che, fermo restando il rilievo decisamente assorbente costituito dall’assenza – per i motivi che verranno nel prosieguo esplicitati – di profili di responsabilità imputabili all’operatore dott. C. A., con specifico riferimento al rapporto tra quest’ultimo e la convenuta casa di cura deve precisarsi che non risulta contestata l’affermazione operata dall’attore in citazione, ossia che il dott. A. era il direttore del Centro di Microchirurgia Oculare presso la citata struttura come, peraltro, risulta anche dalla depositata documentazione.
Ne discende che l’ulteriore criterio di collegamento evidenziato dalla S.C., fondato sull’art. 1228 c.c. (“Salva diversa volontà delle parti, il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si vale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro”), consentirebbe comunque, astrattamente, di ricollegare l’evento infausto verificatosi alla Casa di Cura “Nostra Signora Di Lordes” S.p.a.: infatti, per quanto poco sopra precisato, la casa di cura privata risponde, ex art. 1228 c.c. cit., dell’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e l’organizzazione aziendale della casa di cura.
Tuttavia, l’assenza di una colpa professionale dell’operatore e, nei termini che verranno parimenti precisati nel prosieguo, la non configurabilità di una responsabilità della struttura sotto il profilo “assistenziale” impongono comunque di ritenere infondata la domanda attrice come proposta anche nei confronti della convenuta casa di cura.
Tuttavia, le principali ricadute della acclarata natura contrattuale della responsabilità medica si manifestano, indubbiamente, sotto il profilo della ripartizione dell’onere della prova tra le parti in causa.
Anche con riferimento all’onere probatorio, appare decisivo il già citato arresto delle Sezioni Unite n. 577/2008, avendo con tale decisione il supremo consesso della Corte di nomofilachia, in parte confermato ed in parte corretto il precedente orientamento della giurisprudenza di legittimità.
Coerentemente alla affermata natura della responsabilità, sono state ribadite le regole in materia fissate dalla nota sentenza, sempre delle Sezioni Unite, n. 13533/2001, la quale ha riveduto il criterio che distingueva in proposito tra inadempimento assoluto ed inadempimento relativo. Secondo le regole fissate in tale sentenza il creditore deve provare la fonte legale o negoziale del suo diritto ed allegare l’inadempimento del debitore; il debitore convenuto, per parte sua, deve dare la prova del fatto estintivo costituito dall’avvenuto esatto adempimento.
Nella conferma del principio così enunciato con riguardo al tema della responsabilità medica (già applicato del resto da altre pronunce della cassazione a sezioni semplici, vedi Cass. N. 12362/2006), un’importante correzione di rotta è intervenuta relativamente alla prova del nesso di causalità tra l’azione o l’omissione del medico-debitore e l’evento dannoso, in precedenza rimasto a carico del paziente-creditore (cfr. Cass. n. 9085/2006).
Tale precedente orientamento, infatti, riteneva che, in tema di onere della prova nelle controversie di responsabilità professionale, quando la prestazione professionale da cui è derivato il danno non era di difficile esecuzione, la dimostrazione da parte del paziente dell’aggravamento della sua situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie era idonea a fondare una presunzione semplice in ordine all’inadeguata o negligente prestazione (res ipsa loquitur), spettando all’obbligato fornire la prova che la citata prestazione era stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi erano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (cfr., Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141; Cass. 16 novembre 1988, n. 6220; 11 marzo 2002, n. 3492).
Più specificamente, l’onere della prova era stato ripartito tra le parti nel senso che spettava al medico provare che il caso era di particolare difficoltà e al paziente quali fossero state le modalità di esecuzione inidonee, ovvero a questi spettava provare che la prestazione era di facile esecuzione ed al medico che l’insuccesso non fosse dipeso da suo difetto di diligenza (cfr., Cass. 19 maggio 1999, n. 4852; Cass. 4 febbraio 1998, n. 1127; Cass. 30 maggio 1996, n. 5005; Cass. 16 febbraio 2001, n. 2335; 16 novembre 1988, n. 6220; altre).
La Sentenza n. 577/2008 delle Sezioni Unite, peraltro confermata dalla giurisprudenza successiva (cfr., Cassazione civile, sez. III, 20/04/2010, n. 9315;In senso conforme Sez. Un. civ., 11 gennaio 2008, nn. 576, 581, 582, 584; Cass. civ., 9 febbraio 2010, n. 2847), si discosta appunto da tale statuizione, stimandola conseguenza diretta dell’ormai abbandonata distinzione tra obbligazioni di mezzo ed obbligazioni di risultato.
Tramonta così la distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, poiché tale dicotomia non può valere come criterio di distribuzione dell’onere della prova, bensì solamente ai fini della valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa riferibile al sanitario. La sola precisazione che può essere fatta, ad avviso della Suprema Corte, è che, trattandosi di obbligazioni di comportamento, l’allegazione del debitore non può attenere ad un qualsiasi inadempimento della controparte, ma deve almeno riferirsi “ad un inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (cfr., Cassazione civile, sez. un., 11/01/2008, n. 577).
Dalla natura contrattuale della responsabilità medica e dal venir meno della distinzione tra obbligazioni di mezzi e di risultato in nome della regola della distribuzione dell’onere della prova in base al principio della prossimità rispetto alla fonte discende ancora che l’onere di allegazione dell’attore, pur avendo ad oggetto i profili concreti di colpa medica posti a fondamento della proposta azione risarcitoria, non si spinge sino alla necessità di enucleazione ed indicazione di specifici e peculiari aspetti tecnici di responsabilità professionale, conosciuti e conoscibili soltanto dagli esperti del settore (ché, diversamente opinando, si finirebbe per gravare il richiedente di un onere supplementare, quanto inammissibile, quale quello di richiedere, sempre e comunque, un accertamento tecnico preventivo onde supportare l’atto introduttivo del giudizio delle necessarie connotazioni tecnico – scientifiche), sufficiente essendo, per converso, la contestazione dell’aspetto colposo dell’attività medica secondo quelle che si ritengano essere in un dato momento storico, le cognizioni ordinarie di un non professionista che, espletando, peraltro, la professione di avvocato, conosca (o debba conoscere) l’attuale stato dei possibili profili di responsabilità del sanitario. Non può, quindi, esigersi dall’attore delineare con estrema precisione quale sarebbe il profilo di inadeguatezza dell’operato dei sanitari, dovendo quest’ultimo limitarsi esclusivamente ad enunciare una serie di proposizioni tali da rendere credibile la correlazione tra il pregiudizio patito dal paziente e le prestazioni ricevute.
In definitiva, all’art. 2236 c.c. non va conseguentemente assegnata rilevanza alcuna ai fini della ripartizione dell’onere probatorio, giacché incombe in ogni caso al medico dare la prova della particolare difficoltà della prestazione, laddove la norma in questione implica solamente una valutazione della colpa del professionista, in relazione alle circostanze del caso concreto (v. Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488).
La soluzione opposta si palesa, infatti, ingiustificatamente gravatoria per il paziente, in contrasto invero con il principio di generale favor per il creditore-danneggiato cui l’ordinamento è informato (cfr., Cass. 20/2/2006, n. 3651). In tali circostanze è infatti indubitabilmente il medico specialista a conoscere le regole dell’arte e la situazione specifica – anche in considerazione delle condizioni del paziente – del caso concreto, avendo pertanto la possibilità di assolvere all’onere di provare l’osservanza delle prime e di motivare in ordine alle scelte operate in ipotesi in cui maggiore è la discrezionalità rispetto a procedure standardizzate.
è allora da superarsi, sotto il profilo della ripartizione degli oneri probatori, ogni distinzione tra interventi “facili” e “difficili”: i primi, proprio perché facili, finivano con il rendere attendibili ed in qualche modo dovuto un risultato positivo, sicché facevano gravare sul debitore la prova della causa sopravvenuta non imputabile. I secondi, viceversa, assimilati in qualche modo alle obbligazioni di mezzi in cui non può assicurarsi un risultato utile, facevano gravare sul creditore la prova che l’esito mancato era dipeso da negligenza del debitore.
Per contro, l’allocazione del rischio non può essere rimessa alla maggiore o minore difficoltà della prestazione, dovendo l’art. 2236 c.c. essere inteso come contemplante una regola di mera valutazione della condotta diligente del debitore (v. Cass. 28/5/2004, n. 10297; Cass. 21/6/2004, n. 11488). Va quindi conseguentemente affermato che in ogni caso di “insuccesso” incombe al medico dare la prova della particolare difficoltà della prestazione (v. Cass., 28/5/2004, n. 10297; Cass., 21/6/2004, n. 11488).
Come la Corte di Cassazione ha avuto anche recentemente modo di precisare, in tema di responsabilità del medico per i danni causati al paziente, l’inadempimento del professionista alla propria obbligazione non può essere desunto, ipso facto, dal mancato raggiungimento del risultato utile avuto di mira dal cliente, ma deve essere valutato alla stregua dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività professionale (v. Cass., 9/11/2006, n. 23918).
L’inadempimento consegue infatti alla prestazione negligente, ovvero non improntata alla dovuta diligenza da parte del professionista (e/o della struttura sanitaria) ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2, adeguata alla natura dell’attività esercitata e alle circostanze concrete del caso.
Secondo la regola sopra ribadita in tema di ripartizione dell’onere probatorio, provati dal paziente la sussistenza ed il contenuto del contratto, se alla prestazione dell’attività non consegue il risultato normalmente ottenibile in relazione alle circostanze concrete del caso incombe invero al medico (a fortiori ove trattisi di intervento semplice o routinario) dare la prova del verificarsi di un evento imprevedibile e non superabile con l’adeguata diligenza che lo stesso ha impedito di ottenere. E laddove tale prova non riesca a dare, secondo la regola generale ex artt. 1218 e 2697 c.c., il medesimo rimane soccombente.
In caso di mancata o inesatta realizzazione di tale intervento, il medico e la struttura sono conseguentemente tenuti a dare la prova che il risultato “anomalo” o anormale rispetto al convenuto esito dell’intervento o della cura, e quindi dello scostamento da una legge di regolarità causale fondata sull’esperienza, dipende da fatto a sé non imputabile, in quanto non ascrivibile alla condotta mantenuta in conformità alla diligenza dovuta, in relazione alle specifiche circostanze del caso concreto.
Risultato “anomalo” che deve in realtà ravvisarsi non solo allorquando alla prestazione medica consegua l’aggravamento dello stato morboso o l’insorgenza di nuova patologia, ma anche quando l’esito risulti caratterizzato da inalterazione rispetto alla situazione che l’intervento medico-chirurgico ha appunto reso necessario.
Deve dunque conclusivamente affermarsi che “Nel giudizio avente ad oggetto il risarcimento del danno causato da un errore del medico o della struttura sanitaria, al quale sono applicabili le regole sulla responsabilità contrattuale ivi comprese quelle sul riparto dell’onere della prova, l’attore ha il solo onere – ex art. 1218 c.c. – di allegare e provare l’esistenza del contratto, e di allegare l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’errore del medico e l’aggravamento delle proprie condizioni di salute, mentre spetterà al convenuto dimostrare o che inadempimento non vi è stato, ovvero che esso pur essendo sussistente non è stato la causa efficiente dei danni lamentati dall’attore” (cfr. Cassazione civile, sez. un., 11/01/2008, n. 577).
3. L’accertamento di eventuali profili di responsabilità professionale nell’accaduto del convenuto A., come presupposto di quella della convenuta casa di cura.
In applicazione dei suesposti principi, allora, iniziando ad esaminare la censurata condotta sotto il profilo dell’asserita imperizia e negligenza ascritta al sanitario nella concreta esecuzione dell’incriminato intervento chirurgico, era onere del P. dimostrare l’esistenza del contratto con la struttura sanitaria ed allegare l’inadempimento (o comunque l’inesatto adempimento) delle prestazioni medico professionali rese in suo favore dal convenuto che l’aveva operato il 10.4.1997, dopo il suo ricovero ivi avvenuto il 7.4.1997, restando, invece, a carico dei convenuti la prova che le medesime prestazioni erano state eseguite in modo diligente e che i problemi dal primo lamentati erano stati determinati da un evento imprevisto, imprevedibile ovvero inevitabile.
Tanto premesso, per le ragioni già sopra ampiamente evidenziate, ed alle quali integralmente si rinvia, risulta per tabulas il ricovero del P. presso la convenuta casa di cura nonché l’esecuzione da parte dell’A. dell’intervento chirurgico a cui l’attore fu ivi sottoposto, sicchè può ritenersi dimostrata sia la conclusione del contratto atipico di spedalità tra l’attore e la casa di cura “Nostra Signora di Lourdes” S.p.a., sia il contatto sociale tra il P. e l’A..
L’attore ha, pertanto, certamente fornito la prova del titolo, in forza del quale ha esercitato l’azione risarcitoria nei confronti della convenuta casa di cura e del suddetto professionista sanitario.
Allo stesso modo, essendo documentalmente riscontrata la patologia presentatasi immediatamente dopo l’eseguito intervento, e cioè l’edema corneale poi sfociato nella cheratopatia bollosa, emerge chiaramente che l’attore, con l’odierno giudizio, ha innanzitutto dedotto un inesatto adempimento della prestazione sanitaria richiesta al medico curante ed ai sanitari della convenuta casa di cura, a suo dire rispettivamente responsabili per imperizia, imprudenza, colpa grave e negligenza, essendo evidente, a suo dire, che l’errore diagnostico/terapeutico da essi commesso fu causa diretta ed immediata del successivo intervento di cheratoplastica perforante a cui fu costretto a sottoporsi in data 7.5.1998 (cfr., supra).
Chiariti i termini della prospettazione attorea come asseverata dalla documentazione in atti, dovendosi, per ora, limitare l’esame della domanda al solo aspetto relativo alla correttezza dell’intervento chirurgico effettuato dall’A., la stessa si palesa come infondata, poiché le acquisite risultanze istruttorie non consentono di ritenere provata la responsabilità, quanto alla causazione dell’evento dedotto in citazione, degli odierni convenuti.
Va fatto riferimento, al riguardo, all’istruttoria svolta e, soprattutto, alla C.T.U. espletata dal dott. D. N., le cui conclusioni possono senz’altro essere recepite in questa sede stante la loro conformità con tutte le ulteriori risultanze processualie tenuto conto della correttezza dei criteri logici e tecnici seguiti, senz’altro idonei a superare, come si dirà nel prosieguo della trattazione, ogni rilievo critico di parte istante.
Ciò posto, va osservato che, in merito alla riportata attività sanitaria svolta, in favore del P., dal convenuto A., il nominato c.t.u. ha evidenziato (cfr. pag.6 e ss. della sua relazione depositata il 30.1.2004):
a) che l’intervento di asportazione della cataratta con impianto di IOL a cui fu sottoposto il P. costituiva il trattamento terapeutico indicato alla luce del suo preesistente quadro clinico, caratterizzato da una forte riduzione del visus oculare, accertata dal medico curante dell’attore (vedi certificato del dott. P. del gennaio 1997) e confermata dal convenuto A. all’esito della visita a cui sottopose il paziente prima di procedere all’intervento, dovendosi, pertanto, escludere qualsiasi controindicazione alla prescelta soluzione chirurgica;
b) che il suddetto intervento fu eseguito secondo la tecnica della facoemulsificazione che, all’epoca in cui si verificò l’odierna vicenda, costituiva la tipologia d’intervento utilizzata nel 95% dei casi per curare patologie analoghe a quella diagnosticata all’attore;
c) che la procedura chirurgica prescelta fu eseguita dal chirurgo nel pieno rispetto della metodica in uso in quegli anni come poteva evincersi dalla descrizione, analiticamente esposta nel diario clinico, delle varie fasi in cui si era articolato l’intervento de quo;
e) che dal menzionato diario clinico non emergevano particolari complicanze insorte nella fase preoperatoria ovvero durante l’esecuzione dell’intervento, poiché anche l’impiego di abbondante sostanza viscoelastica da parte del chirurgo oftalmologo si giustificava al fine di assicurare una corretta profilassi contro la perdita delle cellule endoteliali corneali;
f) che la perdita di cellule endoteliali corneali segue all’intervento di cataratta secondo una percentuale che oscilla dal 3% al 64% e, una volta verificatosi il trauma, l’endotelio non si rigenera potendo determinare un edema corneale e il successivo insorgere di una cheratopatia bollosa;
g) che il successivo intervento di cheratoplastica perforante a cui fu sottoposto l’attore deve etiologicamente ricondursi alla cheratopatia bollosa insorta a causa dell’intervento di facoemulsificazione praticatogli dal dott. A.;
h) che, tuttavia, l’endotelio corneale e la successiva cheratopatia bollosa costituiscono una complicanza infausta dell’intervento chirurgico di asportazione della cataratta eseguito secondo la tecnica utilizzata nel caso in esame. Essa è causata da alterazioni meccaniche o tossiche dell’endotelio corneale collegate al traumatismo operatorio intraoculare nonché dallo stesso contatto con la IOL innestata, sebbene la”durezza del nucleo sia il fattore più significativo per il trauma endoteliale”.
Tanto premesso, rileva preliminarmente il Tribunale che alcun dubbio può sussistere in ordine alla piena valenza probatoria della riportata relazione del c.t.u..
Invero, come ripetutamente chiarito dalla Suprema Corte, la consulenza tecnica di ufficio può costituire fonte oggettiva di prova tutte le volte che opera come strumento di accertamento di situazioni di fatto rilevabili esclusivamente attraverso il ricorso a determinate cognizioni tecniche (cfr., ex multis, Cass. Civ. 8.1.2004, n. 88; Cass. Civ. 21.7.2003, n. 11332; Cass. Civ. 10.3.2000, n. 2802): quest’ultima ipotesi si è per l’appunto verificata nel caso di specie, essendo stata la consulenza tecnica disposta, tra l’altro, proprio per accertare la corretta esecuzione, o meno, dell’intervento praticato dal convenuto A. all’odierno attore.
Le esposte conclusioni del c.t.u. possono, poi, ad avviso di questo Tribunale, ritenersi pienamente condivisibili in quanto basate su un compiuto esame anamnestico ed obiettivo e su di uno studio ed una valutazione adeguati e coerenti degli elementi desunti da tale esame e dalla documentazione sanitaria prodotta, laddove devono considerarsi non riscontrate ed adeguatamente confutate le censure ad esse mosse dal difensore della parte attrice con le note allegate all’udienza del 16.4.2009.
Ed invero, facendo applicazione dei consolidati e condivisibili principi enunciati dalla giurisprudenza di legittimità come sopra enunciati, va evidenziato che, alla luce di quanto motivatamente posto in rilievo dai C.T.U., deve ritenersi provato che la prestazione professionale posta in essere dal convenuto dott. C. A. è stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi accertati sono dipesi da un evento comunque non ascrivibile ad un’errata esecuzione della prestazione da parte dell’operatore.
Innanzi tutto, il consulente d’ufficio ha rimarcato che la sintetica non dettagliata descrizione degli atti chirurgici posti in essere dal dott. A. e riportata in cartella non configura negligenza atteso che si trattava di un intervento standard ben codificato nelle sue fasi e non connotato da problemi tecnici di particolare difficoltà, tale da giustificare una esposizione sintetica dei vari passaggi in cui si era articolatosi con modalità pienamente rispondenti alla metodica in uso all’epoca dell’operazione.
Ha inoltre sottolineato che la cheratite bollosa (pagg. 10 della relazione depositata in data 30 gennaio 2004 e pg. 2 dei chiarimenti depositati in data 5.9.2005) costituiva una complicanza prevedibile dell’intervento di cataratta in questione, susseguente con ogni verosimiglianza al trauma chirurgico relativamente al quale non è possibile discernere con ragionevole certezza tra errore tecnico (incongruo toccamento dell’endotelio con la strumentazione chirurgica) ed accidente biologico. L’ipotesi, sostenuta dal CTP di parte (dott. G.), della disaccorta contaminazione dell’occhio da parte di sostanze tossiche negligentemente lasciate sullo strumentario chirurgico ovvero dovuta ad una scarsa sepsi del campo operatorio non è stata per nulla riscontrata nè è desumibile da ulteriori elementi emersi nel corso dell’istruttorio.
In altri termini, il CTU ha inteso evidenziare che la cheratopatia bollosa e lo scompenso corneale ad essa conseguente rappresentavano un danno meccanico e/o tossico che, però, non poteva addebitarsi con ragionevole certezza, e quindi in termini probabilistici, al difetto di comportamento tecnico-professionale degli operatori, poiché entrambi possono anche prescindere del tutto da un errore nell’esecuzione dell’intervento e conseguire al solo traumatismo operatorio dell’endotelio ovvero dal contatto della cornea la IOL ovvero ancora alla durezza del nucleo della lente intraoculare innestata.
Infine, il nominato esperto, sulla scorta di quanto accertato ed in considerazione anche che il disposto accertamento è stato compiuto successivamente al secondo intervento di cheratoplastica a cui il P. si era sottoposto ricuperando quasi totalmente il visus perduto (vedi pg 11 della relazione), ha rimarcato, in maniera inequivocabile, che, pur essendo il manifestarsi della cheratopatia bollosa causalmente connesso con l’intervento chirurgico in questione e pur avendo tale patologia determinato la necessità per l’attore di sottoporsi ad un secondo intervento, in forza delle precedenti considerazioni, tale patologia non poteva addebitarsi con ragionevole certezza ad imperizia, imprudenza o negligenza dell’operatore. Per contro, ha rimarcato il CTU, che l’impiego da parte dell’operatore di un’abbondante quantità di sostanza viscoelastica denotava come quest’ultimo avesse adottato le necessarie precauzioni per scongiurare il pericolo di uno scompenso corneale, escludendosi che da quanto riportato nel diario clinico siano emerse, nel corso del intervento, delle complicanze determinate da un’errata manovra operatoria. In tal modo, sono rimaste prive di riscontro le censure mosse alle sue conclusioni dal difensore dell’attore con le note allegate all’udienza del 16.4.2009, potendosi ritenere smentito o, quanto meno, non adeguatamente supportato in termini anche di mera probabilità, l’affermazione che il riferimento nel diario clinico dell’intervento alla praticata vitrectomia inducesse ad inferire un’errata manovra operatoria compiuta dall’A..
In definitiva, partendo proprio dai principi sopra esposti anche in ordine all’onere della prova, deve affermarsi:
che gli accertamenti compiuti in sede di C.T.U. – evidentemente decisivi, attesa la natura della prestazione oggetto di esame – impongono, innanzi tutto, di escludere l’addebitabilità dell’esito negativo dell’operazione ad eventuali errori nella fase preparatoria come in quelle successive. In particolare, per ciò che concerne la fase preparatoria dell’intervento, non era emersa alcuna controindicazione all’esecuzione dello stesso che appariva essere adeguato presidio terapeutico per la cura della patologia di cui soffriva il P., non emergendo dall’acquisita documentazione sanitaria un quadro di alterazioni corneali tale da lasciare ipotizzare maggiori rischi dell’intervento di estrazione della cataratta;
che deve, inoltre, escludersi la riconducibilità dell’esito negativo dell’operazione ad un errore nella scelta della tecnica operatoria praticata sul P., costituendo la facoemulsificazione l’intervento ordinario di routine per operazioni di questo tipo;
che la prova in positivo circa la corretta esecuzione dell’intervento in oggetto deriva, in primo luogo, dal mancato accertamento circa eventuali manovre incongrue dell’operatore, non risultando dati sintomatici in tal senso non solo dalla cartella clinica, ma, soprattutto, dal successivo decorso post-operatorio, il quale, se ha manifestato le evidenziate “complicanze” (“cheratite bollosa” e, poi, “ascesso corneale”), non ha affatto denunciato, in maniera inequivoca, la derivazione di queste ultime da specifici errori nella fase pre-operatoria ed in quella operatoria;
che la non ravvisabilità di specifiche ipotesi di colpa professionale va desunta proprio dalle descritte possibili “complicanze” dell’intervento in questione, essendo la cheratopatia bollosa una complicanza infausta e ben nota dell’intervento di estrazione di cataratta, ricollegabile anche soltanto al trauma chirurgico (estrazione della cataratta) che può determinare la perdita di cellule endoteliali in misura tali da determinare uno scompenso corneale nonché un edema evolvibile nella cheratopatia;
che il chirurgo, per prevenire tale eventualità, utilizzò un’abbondante quantità di sostanza viscoelastica;
che, in sostanza, poiché la cheratopatia bollosa e l’ascesso corneale ad essa conseguente rappresentano un danno meccanico e/o tossico che, però, può scaturire da cause del tutto indipendenti da errori commessi nell’esecuzione dell’intervento di estrazione della cataratta, costituendo una complicanza normalmente collegata a tale tipologia d’intervento, quest’ultima non può dunque addebitarsi con ragionevole certezza, e quindi in termini probabilistici, ad un difetto di comportamento tecnico-professionale dell’operatore, con la conseguenza che le peculiari caratteristiche degli organi interessati dall’intervento chirurgico e gli specifici connotati dell’operazione stessa, ove rapportati al livello di conoscenze scientifiche dell’epoca in cui quest’ultima venne materialmente posta in essere, impongono di escludere che possano ravvisarsi profili di colpa professionale dell’operatore;
che non è emerso, nè è stato formulato dall’attore con la dovuta specificità, alcun autonomo addebito a carico della convenuta struttura sanitaria per le cure poste in essere nelle fasi successive all’operazione, essendo incontestato, per un verso, che la degenza del P. fu prolungata successivamente all’intervento fino al 18.4.1998 onde monitorare l’andamento del riscontrato edema corneale e, per l’altro, che l’attore non si presentò ai successivi controlli prescrittegli;
che, in merito alle osservazioni del C.T. di parte attrice (dott. Liguori cfr. in particolare note allegate all’udienza del 16.4.2009) circa la possibile derivazione della cheratite bollosa dall’errata manovra compiuta dall’A. nel corso dell’esecuzione dell’intervento chirurgico, la formulata ipotesi etiopatogenetica di sviluppo della cheratopatia bollosa non solo non è congrua al dato clinico rilevato dal CTU nell’esaminare la fase ascessuale della complicanza in questione, ma anche non risulta ancorata ad alcun elemento concreto riscontrato con ragionevole certezza dall’esito degli esami eseguiti dal P. successivamente all’incriminato intervento.
Può quindi concludersi nel senso che, pur facendo applicazione dell’inversione dell’onere probatorio che ormai la giurisprudenza ha esteso anche al settore della responsabilità da attività sanitaria, le acquisite risultanze processuali consentono di ritenere raggiunta la prova liberatoria gravante sul professionista. Ed infatti, il materiale istruttorio in atti, per un verso, avvalora la tesi che il medico chirurgo abbia eseguito l’intervento praticato all’attore con diligenza e perizia, adottando anche tutti i presidi terapeutici necessari per prevenire l’insorgenza di eventuali complicanze e, per l’altro, induce a ritenere con tranquillante certezza che la patologia successivamente sofferta dal P. abbia trovato la sua genesi solo causale nel pregresso intervento, ma in ragione di una serie di fattori inevitabili, e come tali non imputabili, che hanno determinato la necessità si sottoporsi successivamente ad un altro intervento per risolvere l’insorta cheratopatia.
Tale conclusione, in definitiva, si rivela pienamente rispondente ai più recenti interventi sul tema della corte di nomofilachia che, in più occasioni, ha avuto modo di chiarire come “nel caso in cui durante il decorso postoperatorio successivo ad un intervento chirurgico si verifichino delle complicazioni, anche impreviste od inevitabili, le quali peggiorino le condizioni di salute del paziente, nel conseguente giudizio di risarcimento nei confronti del medico è onere di quest’ultimo dimostrare che quelle complicazioni non erano operabili, né potevano essere altrimenti affrontate con terapie aventi una ragionevole probabilità di successo ovvero che erano stati adottati tutti i presidi terapeutici necessari per prevenirne l’insorgenza” (cfr.,Cassazione civile, sez. III, 28/09/2009, n. 20790; Cassazione civile, sez. III, 11/05/2009, n. 10743).
Di conseguenza, essendo stato acclarato, per un verso, che la cheratopatia bollosa costituisce una frequente complicanza dell’intervento di cataratta e non essendo, per l’altro, emerso alcun profilo di imperizia, negligenza ed imprudenza nella condotta del medico chirurgo, che – come detto – si adoperò anche per evitare l’insorgere della complicanza de qua, la domanda attorea non può che essere rigettata.
4.- La dedotta responsabilità dei convenuti per violazione del c.d. consenso informato.
Parte attrice ha, infine, dedotto la responsabilità degli odierni convenuti anche sotto il profilo della assunta violazione del c.d. consenso informato, adducendo di non essere stata adeguatamente informata circa le possibili complicanze che potevano derivare dall’intervento chirurgico praticatole.
Nella materia de qua, la più recente giurisprudenza di legittimità, – oltre ad aver oramai abbandonato la configurazione del consenso al trattamento medico come requisito di liceità, o causa di giustificazione, di un intervento altrimenti illecito (ad es., Cass. n. 364/1997; ma v. anche Cass. n. 23676/2008), precisando altresì, definitivamente, che l’obbligo di fornire un valido ed esaustivo consenso informato impone di riferire al paziente non solo la natura della cura cui dovrà sottoporsi, i relativi rischi e le possibilità di successo, ma anche di sottoporgli, perché lo sottoscriva, un modulo dal quale sia possibile desumere con certezza che il paziente abbia ottenuto in modo esaustivo le suddette informazioni (cfr.,Cassazione civile, sez. III, 08/10/2008, n. 24791) -, ha chiarito due profili particolarmente rilevanti sul piano pratico-applicatico in un settore della responsabilità medica tra i più tormentati che ha visto crescere progressivamente la sua importanza, fino a costituire una tematica distinta.
In primo luogo, i giudici di legittimità hanno rimarcato che ” nell’ambito del rapporto di tipo contrattuale che si instaura tra medico e paziente, l’illustrazione a quest’ultimo delle conseguenze (certe o incerte che siano, purché non del tutto anomale) della terapia o dell’intervento che il medico consideri necessari o opportuni al fine di ottenere, quante volte sia possibile, il consenso del paziente all’esecuzione della prestazione terapeutica, costituisce un’obbligazione il cui adempimento deve essere provato dal medico a fronte dell’allegazione di inadempimento da parte del paziente” (cfr.,Cassazione civile sez. III – Sentenza 9 febbraio 2010, n. 2847).
In secondo luogo, tuttavia, sciogliendo il contrasto esegetico sorto tra l’opinione secondo cui delle conseguenze pregiudizievoli per la salute di un intervento chirurgico necessario e correttamente eseguito il medico debba rispondere per il solo fatto di non aver informato il paziente della possibilità che quelle conseguenze si verificassero e coloro che, viceversa, sostenevano la risarcibilità di tali conseguenze soltanto in presenza della prova che il paziente non si sarebbe sottoposto all’intervento qualora fosse stato correttamente informato (cfr., ex plurimis, Cass., nn. 1950/1967, 1773/1981, 9705/1997 in tema di chirurgia estetica, 5444/2006), hanno optato per quest’ultima soluzione.
In particolare, la Corte di Nomofilachia ha ritenuto che, in presenza – come nell’odierna fattispecie – di un atto terapeutico necessario e correttamente eseguito in base alle regole dell’arte, dal quale siano tuttavia derivate conseguenze dannose per la salute, ove tale intervento non sia stato preceduto da un’adeguata informazione del paziente circa i possibili effetti pregiudizievoli non imprevedibili, il medico può essere chiamato a risarcire il danno alla salute solo se il paziente dimostri, anche tramite presunzioni, che, ove compiutamente informato, egli avrebbe verosimilmente rifiutato l’intervento, non potendo altrimenti ricondursi all’inadempimento dell’obbligo di informazione alcuna rilevanza causale sul danno alla salute (cfr., Cassazione civile, sez. III, 09/02/2010, n. 2847).
Orbene, tali essendo i principi applicabili all’odierna fattispecie, se è vero che la convenuta struttura sanitaria, costituitasi tardivamente, si è limitata semplicemente ad asserire la completezza delle informazioni fornite al paziente circa la portata dell’intervento e l’eventuali complicanze, allo stesso modo, quest’ultimo non ha offerto alcuna prova che, qualora avesse ricevuto le predette informazioni, non si sarebbe sottoposto all’intervento poi praticatogli.
Stante l’evidente lacuna probatoria, dunque, non potendosi ad essa sopperire mediante il ragionamento per presunzioni, in assenza anche della benché minima attività di allegazione in ordine al profilo da ultimo evidenziato, deve concludersi per l’infondatezza della domanda proposta del P. anche con riguardo all’asserita violazione del consenso informato.
5.- Quanto, da ultimo, alle spese di giudizio, sussistono certamente giusti motivi, ex art. 92 c.p.c., per dichiararle interamente compensate tra tutte tali parti, tenuto conto: della natura della controversia, considerata la delicatezza della materia sia sotto il profilo fattuale che in punto di diritto; della necessità di approfondite indagini tecniche per l’accertamento in ordine alla contestata colpa professionale; del complessivo comportamento delle parti, elementi, tutti, che inducono a ritenere ampiamente giustificata l’integrale compensazione delle spese processuali.
Stante la soccombenza e non essendo consentito porre, nemmeno parzialmente, a carico delle parti vittoriose, in base al principio stabilito dall’art. 91 c.p.c., le spese di C.T.U. (Cass.Civ., 92/6228), queste ultime vanno poste definitivamente a carico di parte attrice, spese già liquidate in via provvisoria (vedi decreto del 3.2.2004).
P.Q.M.
Il Tribunale di Nola, IIa Sezione Civile, in persona del dott. Fabio Maffei quale Giudice unico, definitivamente pronunciando sulle domande proposte da G. P. nei confronti del dott. C. A. e della Casa di cura “Nostra Signora Di Lourdes” S.p.a., in persona del legale rappresentante p.t., con atto di citazione notificato il 26.3.1998, così provvede:
rigetta le domande come proposte nei confronti dei convenuti dott. C. A. e Casa di Cura “Nostra Signora di Lourdes”S.p.a.;
dichiara interamente compensate le spese di giudizio tra tutte le parti in causa, nei rispettivi rapporti;
P. definitivamente a carico di G. P. le spese relative alla C.T.U., spese già liquidate in via provvisoria come da decreto del 3.2.2004.
Così deciso in Nola il 12 marzo 2011.
IL GIUDICE
(dott. Fabio Maffei)
